Межреберная Невралгия: Симптомы, Причины, Лечение

Множество различных механизмов могут вызывать прямое или косвенное повреждение межреберных нервов, ведущее к воспалению. 

Вероятно, из наиболее изученных и частых причины межреберного неврита / невралгии – это:

• Повреждение ткани грудной стенки и нервов в результате торакотомии (как в острой фазе, так и в хронической фазе, состояние, известное как постторакотомический болевой синдром ).
• Опоясывающий лишай (HZ).  инфекции (как в фазе острой реактивации, так и хронически — состояние, известное как постгерпетическая невралгия [ПГН]), миофасциалный болевой синдром который характеризуется наличием локального мышечного гипертонуса (триггерной точки).

Тем не менее, существует множество других менее распространенных этиологий, включая травматическое повреждение, ятрогенный (после установки дренажной трубки или хирургической процедуры, такой как мастэктомия или другая операция на груди), анатомическое сжатие, беременность, воспалительный / реактивный, инфекционный или неопластический, и многие другие. 

Поскольку термин «межреберная невралгия» является обобщающим термином, включающим в себя несколько различных патологических процессов, точную частоту ее общего возникновения установить трудно. По оценкам Маастринского университета, от 3 до 22% обращений в клиники боли связаны с грудной болью, а ее общая распространенность среди населения в целом составляет около 15%.

 Одно исследование изучало подгруппу пациентов с межреберной невропатией и обнаружило, что 43% были связаны с хирургическим вмешательством, 28% были постгерпетическими (Herpes Zoster), а остальные были миофасциального или неопластическими по происхождению. 

Важно отметить, что межреберный неврит на уровнях ниже T7 может проявляться в виде хронической боли в брюшной стенке, что требует обследования возможных хирургических причин и даже ненужных хирургических вмешательств на брюшной полости. Поскольку межреберный неврит в таких случаях является диагнозом исключения, оценка распространенности осложняется.

Постторакотомический болевой синдром определяется Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) как «боль, которая повторяется или сохраняется на протяжении торакотомического разреза в течение как минимум двух месяцев после хирургической процедуры».   Он получил множество исследований, и оценки его распространенности варьируются от 25 до 80%, при этом в большинстве исследований средний диапазон составляет 50%.  Общество торакальных хирургов: База данных по общей торакальной хирургии зарегистрировало не менее 42 486 торакальных операций, проведенных в период с июля 2017 года по июнь 2018 года. Учитывая, что в США ежегодно проводится более 40 000 торакотомий, если примерно у половины этих пациентов развивается этот синдром, можно предположить, что примерно 20 000 новых случаев ежегодно, что делает его значительным источником межреберной невралгии. 

Herpes Zoster (вирус герпеса ІІІ типа) чаще всего поражает дерматомы грудной клетки.  Заболеваемость увеличивается с возрастом и, как правило, поражает женщин примерно в 1,5 раза чаще, чем мужчин. Общая заболеваемость HZ в течение всей жизни составляет около 30%, из которых примерно у 10-20% разовьется постгерпетическая невралгия.  Более того, несмотря на доступность вакцины, исследование 2015 года по-прежнему показало, что ежегодная заболеваемость HZ составляет 10,46 на 1000 человеко-лет среди лиц 60 и старшая. 

Миофасциальный болевой синдром как один из основных поражает мышцы в которых вследствие физических перегрузок, стрессовых  факторов или переохлаждений формируются локальные мышечные гипертонусы. Как правило заболевание не связано с возрастом или полом пациента, но есть прямая зависимость между физической активностью пациента и заболеваемостью.

Когда у пациента возникают боли в грудной клетке или верхней части живота, первостепенное значение имеют тщательный сбор анамнеза и физическое обследование. Боль при межреберной невралгии обычно распространяется по пораженному дерматому или имеет полосообразный характер, часто воспринимаемый как боль, стеснение, колющие боли и / или жжение вдоль ребра (ребер), груди и / или спины. , и / или верхней части живота. Эта боль также может быть описана (или связана с) парестезиями, такими как онемение и покалывание

Боль может резко усиливаться из-за физической активности или неожиданных движений, таких как резкий поворот туловища, прыжки, смех, кашель, чихание или даже дыхание при миофасциальном синдроме. Боль может быть постоянной или прерывистой. Анамнез предшествующих торакальных операций, травм или инфекции HZ требует обследования, хотя межреберная невралгия может возникать без известного провокационного инцидента.

Если в анамнезе имеется предшествующая торакальная хирургическая операция, следует выяснить ее подробности и показания к операции, а также время и любые возможные осложнения. У госпитализированного пациента после торакотомии история болезни будет известна, но в других условиях может потребоваться более глубокое исследование. Пациенты часто описывают боль после торакотомии как жгучую или колющую дизестезию, локализованную в одном или двух соседних дерматомах в области пораженного (ых) нерва (ов), в соответствии с местом операции. 

Физический осмотр должен включать в себя тщательную оценку хирургического рубца и пальпацию пораженного участка с выявлением признаков невропатической боли. Точно так же тупая или проникающая травма грудной клетки может также проявляться в образовании рубцов и аналогичных болевых ощущениях. 

При межреберной невралгии вызванной герпесом пациенты могут иметь в анамнезе предшествующие вспышки или иммуносупрессию. При физикальном осмотре может быть обнаружена везикулярная сыпь на пораженном дерматоме в острой форме или возможное рубцевание в случае хронической (PHN) боли.

При межреберной невралгии вызваной миофасциальном синдромом важен детальный ортопедический и неврологический осмотр который направлен на выявления интересующих изменений в мышцах и суставах. Как правило пациенты ощущают боль при растяжении мышцы с локальным мышечным гипертонусом или при непосредственном надавливании на него. Эта боль может быть как местной так и иррадиирующей в грудину, область сердца, грудную железу. Важно правильно дифференцировать   какая мышца и на каком уровне поражена.

Диагноз межреберная невралгия миофасциального генеза основывается исключительно на анамнезе и физическом осмотре. Диагностическая блокада межреберного нерва может помочь в диагностике. Хотя физикальное обследование и сбор анамнеза могут быть достаточными для постановки диагноза межреберной невралгии, в некоторых случаях может быть показана визуализация. В случае травмы может быть полезна рентгенография (рентген) или компьютерная томография (КТ) для демонстрации компрессии или пересечения сломанного ребра или инородного тела. Если пациенту была сделана торакотомия для удаления рака, это также может быть признаком рецидива рака и метастазирования в грудную стенку, поэтому может быть проведена КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ). указано.

В некоторых случаях электромиография может быть полезна для оценки функции межреберных нервов.   При обследовании пациента с подозрением на HZ анамнез и физический осмотр с характерной везикулярной сыпью на одном дерматоме могут быть достаточными в клинической практике для постановки диагноза, но ПЦР или биопсия кожи могут быть включены в нетипичные случаи, чтобы помочь подтвердить диагноз.  Поскольку это диагноз исключения, важно исключить все сердечные, легочные и / или желудочно-кишечные патологии, если это необходимо, с указанием направления к специалистам, визуализации и / или диагностического тестирования. Например, если основная жалоба — боль в верхней части живота, ультразвуковое исследование брюшной полости, КТ или направление к специалисту могут помочь исключить патологию нижележащих внутренних органов. Кроме того, следует учитывать грыжу грудного диска, вызывающую торакальную радикулопатию, и ее можно оценить с помощью МРТ грудной клетки.

Учитывая, что межреберная невралгия имеет много разных причин, существуют разные соображения относительно лечения; тем не менее, лечение межреберной невралгии само по себе остается аналогичным и показано ниже после выделения уникальных факторов.

Когда можно определить побуждающие факторы, важно попытаться их смягчить. Например, если у пациента хронический кашель, который может способствовать возникновению этой боли, возможно, ему пригодятся средства для подавления кашля.

Межреберную невралгию которая вызвана миофасциальным синдромом можно вести комплексно, а именно

1. Медикаментозная терапия которая включает в себя НПВС, миорелаксанты, НПВС местного действия (пластыри, мази). При сохранении боли на длительный период времени, нарушении сна, депрессивных эпизодов применяются  антидепрессанты, прегабалины. 
2. Немедикаментозная терапия. Если мы говорим о полном избавлении от причины то это комплекс процедур который включает в себя: постизометрическое растяжение мышцы, релизинг, нидлинг, ультразвук. Данный набор позволяет в 90-95% избавить пациентов от болевых ощущений без рецидивов 

Другой вариант — блокада межреберного нерва. Некоторые роботы утверждали, что это может быть лучшей альтернативой грудной эпидуральной анестезии в сочетании с мультимодальным режимом контроля боли. Кроме того, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противосудорожные препараты, препараты местного действия (капсаицин, трансдермальный лидокаин) и чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС) (если местоположение и обследование не имеют противопоказаний) являются основой дополнительной терапии.  При хронической нейропатической боли также могут применяться трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (СИОЗСН). 

В случае межреберной невралгии вызванной вирусом герпеса ІІІ типа многие случаи можно свести к минимуму или избежать, если пациенты будут вакцинированы живой аттенуированной вакциной. Было продемонстрировано, что вакцина может снизить заболеваемость примерно на 51%, а заболеваемость ПГН — более чем на 66%, одновременно снижая бремя болезни в остальных случаях.  Как и в случае с PTPS, PHN более эффективно лечится и предотвращается с помощью мультимодального и превентивного подхода.  Помимо профилактических мер, было показано, что противовирусные препараты категории аналогов нуклеозидов, такие как ацикловир, особенно если их принимать на ранней стадии HZ-течения заболевания, уменьшают тяжесть и продолжительность острой боли путем ингибирования репликации вируса; однако уменьшение развития PHN менее очевидно.